ניתוחי אף אוזן גרון ילדים

ד״ר ג׳ובראן מנסור מומחה לניתוח אף אוזן גרון בילדים בכל הגילאים

שקדים ואדנואידים בתינוקות וילדים

המידע והתכנים באתר אינם מהווים חוות דעת רפואית או תחליף רפואי להתייעצות עם רופא. כל חומר רפואי המופיע באתר זה הינו אינפורמטיבי בלבד ואין לראות בו בדרך כלשהי יעוץ רפואי ו/או המלצה לטיפול ו/או תחליף לטיפול. השרותים והמידע באתר זה הינם כלליים ולא ניתן להתאימם באופן פרטני לצרכיו של כל אדם ואדם ועל כן ולצורך קבלת טיפול רפואי ו/או יעוץ אישי יש לפנות לרופא.

תינוקות נולדים עם מערכת לימפטתית (חיסונית) הנמצאת בחלל הלוע בשם Waldeyer's ring ומטרתה להגן על הגוף ממחוללים ומזהמים שנכנסים אליו דרך חלל האף והלוע. המערכת הזאת מגיבה למחוללים וגדלה ומתנפחת בזמן זיהומים פעילים כמו בדלקת שקדים. מערכת לימפטית זאת יכולה לגדול ולהתנפח גם בילדים אלרגיים או בילדים החשופים לעישון.

המערכת הלימפטתית החיסונית הנ״ל מתחלקת ל 3 איברים עיקריים:

זוג שקדים או בשמם המלא השקדים הפלטינים (Palatine tonsils): הם השקדים השכיחים שמוכרים על ידי מרבית האוכלסיה. יש שני שקדים, אחד מכל צד. הגודל של השקד נקבע לפי מידת הבלט שלו לתוך חלל הלוע. הם יכולים להיות קטנים או גדולים ומדורגים מ 1 ועד 4 בהתאם לגודלם. שקדים אלו בניגוד לשאר השקדים בחלל הלוע מוקפים קפסולה שהיא מעטפת של פציה דקיקה.
שקד הלוע האפי או בשמו הנפוץ שקד שלישי או אדנואיד (Adenoid): נמצא בקיר האחורי של האף, קדמית לעמוד השדרה ומסנן מזהמים הנכנסים לגוף בעת נשימה אפית. בדרך כלל שקד זה הולך ומתנוון עם הגיל ולא שכיח למצוא אותו באנשים מעל גיל 18-20. האדנואיד יכול לגדול בצורה משמעותית ולגרום לחסימה אפית בילדים, או לזיהומים כרוניים בחלל האף והאוזניים.
שקד לשוני (Lingual tonsil): שקד זה נמצא על גבי חלק אחורי של הלשון (בסיס לשון), בדר״כ מערכת לימפטתית זאת אינה מוגדלת בילדים, והיא עלולה לגדול אחרי כריתה של השקדים הפלטינים.

למה צריך לטפל בהגדלה של השקדים או האדנואידים?

הגדלה של השקדים הפלטינים (שקדים) או/ו השקד האפי (אדנואיד) עלולים לגרום להפרעה בנשימה בילדים קטנים, הפרעה בשינה רציפה, לגרום לנחרה או לדום נשימה ובמצבים נדירים מוות בעריסה.

מה הטיפול בילדים עם הגדלת שקדים או אדנואידים הגורמים להפרעות נשימה או דום נשימה ?

בחלק מהמקרים אפשר להתחיל טיפול אלרגי או טיפול אנטביוטי במיוחד כאשר הגדלת השקדים נראית זיהומית או אלרגית.

אבל במרבית המקרים יש צורך בהסרה כירורגית של השקדים והאדנואיד כדי לגרום לשיפור בנשימה.

האם יש צורך בביצוע מעבדת שינה לפני הסרת שקדים או אדנואידים?

הבדיקה האולטימטיבית להערכה של איכות שינה והפרעת נשימה בזמן שינה זה מעבדת שינה. בילדים קטנים הבדיקה לרוב מתבצעת במעבדת שינה בבית חולים תוך ניטור ריווי החמצן וקצת הנשימה ופעילות המח והשרירים.

אבל, לרוב ניתן להסתפק בתיאור של ההורים של הפרעת נשימה וקשיים עם שינה רציפה וסימנים של דום נשימה. במרבית המקרים אפשר להקליט בעזרת מצלמת הטלפון חלק מהאירועים שנצפים על ידי ההורים.

האם תמיד מבצעים כריתת שקדים ואדנואיד ביחד ביחד ?

לא, יש צורך להעריך את גודל השקדים ואת גודל האנדואיד בביקור במרפאה, ובמידה ושניהם מוגדלים יש המלצה להסיר את שניהם, אבל אם ההגדלה היא רק באחד מהם, אין צורך להסיר את השקדים הלא מוגדלים.

איזה בדיקות עוזרת להעריך את גודל השקדים והאדנואיד ?

הבדיקה החשובה ביותר היא בדיקה על ידי רופא אף אוזן גרון במראפה. הרופא יבצע הערכה של גודל השקדים בחלל הלוע ובעזרת מצלמה זעירה שנכנסת דרך האף יבצע הערה של גודל השקד האפי (אדנואיד).

לסרוגין, בתינוקות אפשר להעזר בצילוף אף צידי (נזופרינקס) כדי להעריך את גודל האדנואיד ומידת החסיה של נתיב האויר.

מה ההבדל בין הקטנת שקדים לכריתה של שקדים ואיך לבחור ?

הקטנת שקדים מתאימה למצבים שהגודל הפיזי של השקד מפריע בנשימה וגורם להפרעות שינה ונחרה. כריתת שקדים מתאימה לאנשים עם דלקות חוזרות של השקדים, אצלם יש צורך בהסרה מלאה של כל רקמת השקד על מנת להסיר מוקדי זיהום שעלולים לגרום להמשכות הזיהומים.

מה הסיכוי לגדילה חוזרת של השקד לאחר הקטנת שקדים?

הסיכוי הוא נמוך, וגם שזה קורה בדרך כלל הגדילה של השקד אינה כזה שמפריעה לנשימה או גורמת לדום נשימה ולכן לרוב לא מחייבת כל טיפול נוסף.

מהו משך הניתוח ?

הניתוח נמשך כ 30 דקות.

האם צריך להשאר באשפוז לאחר ניתוח כריתת שקדים ואדנואידים?

מחשש לדימום מסכן חיים, ההמלצות הן להשאר לאשפוז של לילה לאחר כריתת שקדים. אין צורך להתאשפז לאחר כריתת שקד שלישי (אדנואיד).

מהם תופעות הלוואי השכיחות לאחר הניתוח?

כאבים בבליעה: לאחר הניתוח הילד/ילדה יתלוננו על כאבים בבליעה, כאב זה מגיב לטיפול באקמול ונורופן ויש צורך לשמור על הידרציה ושתיה מרובה.
ריח רע מהפה: צפוי להריח ריח רע מהפה בתקופת ההחלמה לאחר הניתוח משני לרקמת הריפוי המכסה את השקדים שהוסרו.
דמם מחלל הפה והלוע: זוהי תופעה לא שכיחה אך מסוכנת ומחייבת טיפול מיידי במסגרת בית חולים. הסיכוי יותר מוגבר בכריתה מלאה של השקדים בהשוואה להקטנה של השקדים בגלל חשיפה של הפציה העוטפת של השקדים וחשיפה של כלי דם גדולים יותר שלא נחשפים בהקטנת שקדים. רוב מקרי הדמם יפסיקו עצמונית תוך כדי השגחה בבית חולים ובמקרים בודדים יש צורך לחזור לחדר ניתוח על מנת לצרוב את מקור הדמם.
תופעות לוואי נדירות:
קול מאונפף: במקרים של כריתת אדנואיד ושסע של החיך הרך והענבל עלול להגרם מצב שאין סגירה מלאה של החיך הרך ובריחת אויר לאף בזמן דיבור וקול היפרנזלי (מאונפף).
פגיעה ביציבות ע״ש: נדיר מאוד, במיוחד בילדי עם תסמונת דאון.

צינוריות אוורור (כפתורים)

צינוריות אוורור (Ventilation tubes או ביקצור VT) הם צינורות קטנות וחלולת מסילקון רפואי שמאשפז ניקוז של נוזל מחלל האוזן התיכונה (אמצעית) לכיוון האוזן החיצונית (תעלת האוזן).

מנגנון השמיעה

השמיעה של בני אדם מבוססת על הולכת גלי קול בטווך של אויר. גלי הקול נכנסים לתעלת האוזן לאחר הכוונה של האפרכסת. גלי הקול פוגעים בעור התוף, ממברנה דקיקה של עור מיוחד שמפריד בצורה הרמטית ולא חדירה למים בין העולם החיצוני לאוזן התיכונה. גלי הקול יגרמו לויברציה של עור התוף וויברציה זאת תתקדם דרך שרשרת של 3 עצמות (Malleous, Incus, Stapes) לכיוון האוזן הפנימית, שם הויברציות יגרמו לרעד של ממברנה נוספת שתגרום ליצירה של גל נוזל שמשפעל בצורה ספציפית ומותאת לגלי הקול סיבי עצב אשר בסופו של דבר משפעלים את מרכז השמיעה במח.

כדי שכל המנגנון המורכב והמדויק הנ״ל יעבוד יש צורך

שהאוזן התיכונה מלאה באויר כדי לאפשר תנועה חופשית

לעצמות השמע. הגוף מבטיח זאת עד ידי ניקוז ההפרשות של

האוזן התיכונה לכיוון חלל האף על ידי צינור מיוחד בעל דופן

גרמית וסחוסית בשם אוסטכיאן (Ostachian tube).

צינור האוסטכיאן עלול להיות עם תפקוד לקוי בתינוקות

וכן תופעת הצטברות נוזלים באוזן התיכונה שכיח יותר

אצל תינוקות.

סיבות אחרות לחסימה של הצינור והצטברות של נוזל באוזןז התיכונה הם הגדלה של השקד השלישי אצל חלק גדול מהילדים, או גידולים ממאירים באזור הלוע האפי (נזופרינקס) במבוגרים

במצבים כאלה יש צורך בביצוע חתך קטן בעור התוף עם סכין מיוחדת, שאיבה של הנוזל, והחדרת צינורית אוורור.

האם יש צורך במעקב מרפאתי וטיפול תרופתי לפני החלטה על החדרת צינוריות אוורור ?

בדרך כלל יש לעקוב אחרי ילדים המתייצגים במרפאה עם נוזלים באוזניים כשהם ללא עדות לעיכוב שפתי. יש לנסות לטפל בטיפול שמרני עם טיפות אף לייבוש הנזלת במידה ויש או טיפות סטרואידליות שיכולות להקטין את התהליך האלרגי והתגובתי בחלל האף והשקד השלישי ולבקש מעקב חוזר בעוד 3 חודשים עם בדיקת שמיעה.

במידה ולאחר 3 חודשים יש עדיין נוזלים באוזניים בבדיקה גופנית וירידה בשמיעה בבדיקת שמיעה מותאמת לגיל, הילד מוגדר ככשלון טיפול שמרני ומופנה להכנסת כפתורים.

האם יש צורך בביצוע בדיקת שמיעה לפני החלטה על החדרת צינוריות אוורור.

כל ילד המיועד להכנסת צינוריות אוורור אמור לעבור בדיקת שמיעה מותאמת לגיל. כשבדיקת השמיעה תקינה אין סיבה להכנסת צינוריות אוורור.

איך נוזלים באוזן עלולים להשפיע על הפתחות הילד?

נוזלים באוזניים עלולים לגרום לירידה בשמיעה וככה להקשות על הילד בתפקוד היומיומי, בהתפחות שפה בשלבים הקריטיים של לימוד שפה ועל ההתנהגות היומיומית.

לאחר הכנסת צינוריות אוורור רואים שיפור משמעותי אצל מרבית הילדים בתפקוד היומיומי, בבית ספר ובהתפתחות שפה.

כמה זמן נשארים הכפתורים ? והאם צריך להסיר אותם ?

בצורה מופשטת יש שני סוגים של צינוריות אוורור: קצרות טווח וארוכות טווח.

צינוריות קצרות טווח נשארות בעור התוף בין 6 חודשים לשנה והן נופלות באופן ספונטי.

צינוריות ארוכות טווח (T-Tube) נשארות תקופה ארוכה יותר, סביב 3 שנים, ובהרבה המקרים יש צורך להסירן.

בד״כ נהוג להתחיל עם הצינוריות הקצרות טווח. עם התפתחות וגדילת הילד, יש שיפור בתפקוד של צינור האוסטכיאן וככה גם שיפור בניקוז האוזן. ככה שעם הזמן הצורך בכפתור הולך ופוחת.

מה יש לעשות כשמצטבר נוזל שוב אחרי שהכפתור נפלט?

עוקבים מחדש אחרי הילד עם בדיקה גופנית חוזרת ובדיקת שמיעה. במידה ועדיין יש נוזל ויש הפרעה לשמיעה, יש צורך להכנסת צינוריות אוורור חוזרת (לעיתים ארוכת טווח) ויש צורך בהקטנת שקד שלילי לשיפור תפקוד צינור האוסטכיאן.

האם צריך להמנע מחשיפה למים עם כפתורים?

אתם תקבלו תשובות שונות מרופאים שונים. ד״ר ג׳ובראן לא מבקש להמנע מהרטבת האוזן במקלחת. בטבילה בים או בבריכה יש צורך בלהרכיב אטמים למניעת כניסת מים לאוזן התיכונה.

מהן התופעות הלוואי השכיחות ?

הפרשה כרונית מהאוזן ודלקות חוזרות: במקרים כאלה יש צורך לטפל בדלקת באוזן עם טיפות אנטביוטיות ולהקפיד על מניעה מחשיפה למים
נקב שארתי: בפחות מ 3-5% לאחר פליטת הכפתורים. יותר שכיח עם צינוריות אוורור ארוכות טווח.
נפילת הכפתור לתוך האוזן התיכונה: נדיר

ציסטות צוואריות

ציסטות צוואריות מולדות הן תוצר של פגמי קיפול של השכבות השונות של הגוף בעת ההתפתחות והבניה של הגוף בשלב העוברי.

ציסטות אלו נחשבות ללא נדירות ועלולות להופיע בגילאים השונים, לרוב בגיל הילדות וההתבגרות אך לעיתים מתגלות בגיל המבוגר.

הציסטות בד״כ מופיעלות ומתגלות אחרי זיהום ויראלי או חיידקי בדרכי הלוע או הגרון בגלל שלמרבת הציסטות יש חיבור אנטומי (טרקט או צינור) לאזורים שונים בחלל הלוע שמשם זיהום יכול לחדור ולגרום לנפיחות והגדלה של הציסטה.

הציסטות השכיחות הן:

ציסטה תירוגלוסל - Thygroglossal cyst:

אלו ציסטות שמופיעות בקוו האמצע של הצוואר או לצידו. בד״כ צמוד לעצם הלשון.

החלק המרכזי של בלוטת התריס מתפתחת על ידי נדידה של תאים מבסיס הלשון (חלק אחורי של הלשון) בשלבי ההתפתחות של העובר. בחלק מהאנשים, הצינור הזה שמחבר בין בלוטת התריס ובסיס הלשון לא מתנוון ונשאר בצורת צינור או ציסטה פוטנציאלים. בעת זיהום בחלל הלוע או הגרון, חיידקים עלולים להכנס לתוך הצינור ולגרון לזיהום בציסטה ולגדילה שלה. בהתחלה יש צורך לקרר את הציסטה המזוהמת על ידי טיפול אנטביוטי, ולעיתים גם על ידי ניקור ושאיבת מוגלה על ידי מחט.

לאחר מכן יש צורך בביצוע אולטרהסאונד צווארי של בלוטת התריס והציסטה. לעיתים נדירות יש צורך בביצוע ביופסיה של הציסטה (בעיקר אצל מבוגרים).

הניתוח הינו ניתוח פשוט, ונקרא CISTRUNK, ובו בגישה חיצונית עם חתך קטן מעל הציסטה יש הסרה של הציסטה ושל הצינור השיירי שמגיע מבסיס הלשון. במרבית המקרים יש צורך בהסרה של החלק האמצעי של עצם הלשון כדי להוריד את הסיכון לחזרה של הציסטה.

ציסטה בראנכיאלית - Branchial cyst:

ישנם מספר סוגים של ציסטות בראנכיאליות (ציסטה באנכיאלית 1, 2, 3, 4). הציסטות מחולקות בהתאם למיקום שלהם בצוואר. בדומה לציסטה תירוגלוסל, ציסטות בראנכיאליות הן גם תוצר של פגמי קיפול של השכבות השונות בשלב העוברי.

ציסטות באנכיאליות הן ציסטות צדדיות בניגוד לציסטה תירוגלוסל שהיא במרכז הצוואר.

ציסטה בראנכיאלית מספר 1: היא ציסטה שמופיעה קדמית לתעלת האוזן או בתוך בלוטת הרוק פרוטיס קדמית לאוזן. לעיתים היא מערב את סחוסי האוזן וגורמת לזיהומים חוזרים בקדמת האוזן או באפרכסת.
ציסטה בראנכיאלית מספר 2: היא ציסטה שמופיעה בצוואר עליון, לציסטה זאת עשוי להיות פתח שיירי

למיטת השקד. הציסטה בד״כ עמוקה לשרירי הצוואר, בצידי הצוואר.